Il/La sottoscritto/a  __________________________________________, nato/a  il_____________________
a _____________________________________ residente _______________________________________
in Via _______________________________________________  n.  _______________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA 

di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:
□	dell’atto /documento________________________________________________________________
conservato/rilasciato dalla amministrazione pubblica______________________________________ è conforme all’originale;
□	della pubblicazione dal titolo_________________________________________________________
edito da ____________________________, riprodotto per intero /estratto da pag. ____ a pag. ____
e quindi composto  da n. _____________ fogli, è conforme all’originale;
□	del titolo di studio /servizio___________________________________________________________
rilasciato da _________________________________________________è conforme all’originale;
□	dei sottoelencati documenti fiscali, di cui è obbligatoria la conservazione: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ è conforme all’originale.

Padova __________________________________

Il dichiarante

La presente dichiarazione può essere:
a)	firmata in presenza del dipendente addetto a riceverla 
b)	trasmessa via posta, o via telematica unitamente a copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
Se presentata a pubbliche amministrazioni ai fini della riscossione di benefici economici (pensioni, contributi, ecc.) o a privati, la firma deve essere autenticata.

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